decyzja ZUS

Decyzja ZUS – jak zaskarżyć decyzję lekarza orzecznika ZUS?

W ostatnim czasie zaobserwowałem znaczący wzrost wadliwych orzeczeń wydawanych przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Być może jest to spowodowane większą ilością chorych, których stan zdrowia z uwagi na gorszy dostęp do służby zdrowia związany z pandemią Covid-19, pogorszył się do tego stopnia, że nie są w stanie dalej pracować. W konsekwencji, zwiększyła się liczba wniosków kierowanych do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W jakich sprawach orzeka lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych?

Lekarze orzecznicy ZUS decydują przede wszystkim o niezdolności do pracy. Nie jest to jednak ich jedyna kompetencja. Ustawa przyznaje im również szereg innych uprawnień. Lekarz orzecznik ZUS orzeka o niezdolności do pracy, jej stopniu oraz ustala:

  1. datę powstania niezdolności do pracy,
  2. trwałość lub przewidywany okres niezdolności do pracy,
  3. związek przyczynowy niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, np. wypadkiem przy pracy, chorobą zawodową,
  4. niezdolność do samodzielnej egzystencji,
  5. celowość przekwalifikowania zawodowego.

Warto zatem dołożyć wszelkich starań aby finalna decyzja była korzystna dla wnioskodawcy. Ustalenia lekarza orzecznika ZUS przekładają się bowiem na konkretne uprawnienia, z których może skorzystać ubezpieczony.

Stwierdzenie niezdolności do pracy jest warunkiem do uzyskania świadczenia rentowego. W przypadku ustalenia, iż ubezpieczony rokuje odzyskać sprawność organizmu, lekarz orzecznik ZUS może stwierdzić możliwość przekwalifikowania zawodowego. Wówczas ZUS przyzna mu rentę szkoleniową. Kolejno, powiązując niezdolność do pracy z wypadkiem przy pracy czy chorobą zawodową, zyskujemy możliwość przyznanie dodatkowych świadczeń z ZUS. Natomiast orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji pozwala opiekunowi osoby chorej wystąpić o zasiłek pielęgnacyjny.

Decyzja ZUS – jak odwołać się od niekorzystnej decyzji lekarza orzecznika ZUS?

Jeśli otrzymamy niekorzystną decyzję lekarza orzecznika ZUS, możemy złożyć od niej sprzeciw. Składa się go w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania, do Komisji Lekarskiej ZUS. Komisja ta działa przy właściwym dla nas oddziale terenowym ZUS. Do sprzeciwu możemy dołączyć dokumentację medyczną, której nie przedłożyliśmy do wniosku inicjującego postępowanie. Wniesienie odwołanie nie podlega żadnym opłatom.

Po przeanalizowaniu sprzeciwu, komisja lekarska ZUS, obradująca w składzie trzyosobowym, wyda kolejną decyzję. Zmieni w niej decyzję lekarza orzecznika ZUS lub utrzyma ją w mocy.

Co brane jest pod uwagę przez lekarza orzecznika ZUS i komisję lekarską ZUS?

Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy lekarz orzecznik ZUS i komisja lekarska ZUS uwzględniają:

  1. stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,
  2. możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i innego rodzaju predyspozycje.

Zarówno lekarz orzecznik ZUS jak i odwoławcza komisja wydają swoje decyzje na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku. Ponadto, co do zasady również po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia wnioskodawcy. Wyjątkowo orzeczenie może być wydane bez badania, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do uznania wniosku za zasadny. W przypadku wydania decyzji odmownej, badanie musi być natomiast każdorazowo przeprowadzone. Zdarza się jednak często, iż lekarz orzecznik na podstawie dokumentacji wydaje orzeczenie odmawiające uznania wniosku bez przeprowadzenia bezpośredniego badania chorego. Takie działanie jest sprzeczne z przepisami prawa i może powodować nieważność decyzji.

Decyzja ZUS – komisja lekarska utrzymała decyzje w mocy – co dalej?

W przypadku gdy komisja lekarska ZUS nie znajdzie przesłanek do uchylenia orzeczenia lekarza orzecznika, wnioskodawca może odwołać się do sądu. Odwołanie wnosi się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy. Na wniesienie odwołania do sądu, ustawa przewiduje termin 30 dni. Termin ten liczony jest od dnia doręczenia decyzji.



r.pr. Karol Franczak

Jestem radcą prawnym wpisanym na listę radców prawnych OIRP w Krakowie pod nr KR-3928.

Od wielu lat specjalizuję się w bieżącym doradztwie osobom prywatnym i przedsiębiorcom.

Zapraszam do skorzystania z mojej wiedzy!